La grieta en el sistema de salud mexicano

En los últimos años, en México más de ocho millones de personas han salido de la pobreza y 2.1 millones de la pobreza extrema: un escenario alentador para el desarrollo social en nuestro país. Sin embargo, esta reducción tiene una “grieta profunda” que condiciona la calidad de vida de las personas, el derecho a la salud. Para decirlo con claridad, la población que no tiene acceso a algún sistema de salud prácticamente se ha duplicado en ocho años: de 18.8 millones a 44.5 millones, lo que en promedio significa un aumento de más de 125 %.

La grieta de la que hablamos guarda una relación estrecha con las decisiones gubernamentales que se han tomado en los últimos años a nivel federal. Por un lado, porque la reducción general de la pobreza está relacionada con el aumento en el ingreso de las personas, algo atribuible a la política federal de incremento sostenido al salario mínimo así como a las transferencias directas (programas sociales), pero por el otro, el aumento en los niveles de carencia en el acceso a la salud puede explicarse debido a que la política de salud sigue sin cimentar sus bases (desde el intento fallido del Insabi y ahora con el IMSS-Bienestar).

Este contraste hace necesario plantearnos lo que está pasando con el esquema nacional en materia de salud en México porque, al igual que en otros ámbitos, este sistema es una deuda pendiente del federalismo y otra de las pruebas de que debemos apostar por una visión que considere las realidades y capacidades de los tres órdenes de gobierno si se quiere avanzar en la reducción de desigualdades en el país.

La pobreza en México y la carencia en el acceso a servicios de salud

Empecemos hablando sobre cómo entendemos la pobreza en México y el acceso a servicios de salud. Su medición se realiza a través de una metodología denominada “medición multidimensional de la pobreza”, que permite entender que estos conceptos no sólo están relacionados con los ingresos de las personas, sino también con la posibilidad que tienen de ejercer sus derechos, logrando un enfoque más integral para abordarlos bajo una lógica de generación de política pública y no sólo desde su aspecto teórico.^[1]

Con base en este modelo, los datos muestran que, en términos generales, en México la pobreza multidimensional está disminuyendo. Hay menos personas en situación de pobreza moderada y pobreza extrema, y la mayor parte de las carencias sociales han disminuido, con excepción de dos: la carencia por acceso a los servicios de salud y el rezago educativo (véase Tabla 2).

En concreto, la situación del derecho a la salud es angustiante: actualmente hay más de 44 millones de personas con esta carencia, lo que representa cerca de 26 millones de personas más sin acceso a un servicio médico o a medicamentos en ocho años. Si lo analizamos de manera temporal, podemos observar que es a partir del último sexenio cuando la carencia de servicios de salud comienza a aumentar, pasando de 20.1 millones de personas en esta situación en 2018, a 44.5 millones en 2024 (véase Gráfica 1).

Este contexto a nivel nacional se matiza al analizar por entidad federativa la carencia en servicios de salud, porque si bien en todos los estados la población con este problema ha aumentado, hay diferencias significativas entre ellos (véase Mapa 1).

Mapa 1. Aumento en la carencia por acceso a servicios de salud por entidad federativa (2016 vs 2024)

Elaboración propia con base en datos del Inegi, 2025.

Las diferencias son contrastantes en todo el territorio y no hay necesariamente una lógica geográfica, lo que implica que la carencia aumentó de forma muy desigual. Por ejemplo, en general los estados del norte del país son los que menor incremento han tenido. Esto es notable al señalar los estados con mayor incremento: Chiapas (del sur) y San Luis Potosí (del centro). ¿Por qué existe tanta diferencia entre estados? No se pretende concluir el debate en este texto, pero sí ponemos sobre la mesa la posible relación que puede existir entre las fallas de la estrategia de salud a nivel federal y las diversas capacidades institucionales con las que cada entidad cuenta en materia de salud, para determinar el retroceso tan particular en cada estado. Esto es lo que nos inquieta: diferencias tan abismales son un síntoma agudo de que esta grieta se profundiza al no tener un sistema federal de salud consolidado.

Coordinación y federalismo. Algunas reflexiones para detener la fragmentación del sistema de salud

El sistema de salud pública en nuestro país se ha organizado bajo el espíritu federalista. A nivel federal, el Estado mexicano tiene la rectoría del Sistema Nacional de Salud y brinda atención a través de los sistemas de seguridad social como el IMSS, Issste y Sedena. En el ámbito estatal, cada entidad cuenta con su propio sistema de salud pública, que da atención a través de hospitales y centros de salud locales. Finalmente, los municipios tienen sus propios esquemas y servicios de salud, otorgados por las conocidas “cruces verdes”, y otros programas.

Con el paso del tiempo este sistema de salud ha experimentado diversas transformaciones, buscando ampliar su cobertura y reducir las brechas entre quienes no cuentan con seguridad social o acceso gratuito a la salud. En 2003 se creó el Seguro Popular, en 2020 el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) y ahora, en los últimos años, el IMSS-Bienestar. En teoría, estos sistemas buscan homogeneizar la atención y combatir la fragmentación en los servicios de salud en el país.

Sin embargo, los datos mostrados con anterioridad en esta materia no son los más alentadores, y son resultado del hecho de que, en casi treinta años, no se ha podido consolidar un sistema federal concertado por todas las partes. Pasó con el Insabi^[2], lo mismo pasa ahora con el proceso de negociación para la incorporación de los estados al IMSS-Bienestar: No existe coordinación en la materia y esto se nota en el angustiante incremento que ha tenido la afectación al derecho a la salud en los últimos años.

En otras palabras, la grieta en el sistema de salud mexicano se sigue acentuando y no se ve en el futuro inmediato que un sistema federal de salud pueda consolidarse para garantizar el acceso universal a este derecho. Analizar y poner este tema sobre la mesa nos permite generar algunas conclusiones y reflexiones sobre lo que se puede hacer:

Primero, garantizar derechos fortaleciendo las instituciones. El enfoque multidimensional que ofrece la metodología que se aplica oficialmente en México para medir la pobreza nos permite dimensionar que la vía para la reducción de la pobreza en el país no sólo son transferencias o ingresos, sino la garantía de derechos. Y esto sólo se puede lograr a través del fortalecimiento de instituciones y sistemas coordinados que obedezcan a la lógica federalista de nuestro país. En concreto, pensar en la política pública de salud pública, con un sistema que permita garantizar este derecho de manera universal.

Segundo, coordinación y no imposición. Razones tienen los gobiernos de los estados que han decidido no incorporarse al sistema de salud actual, porque eso implicaba para ellos renunciar a su autonomía, cediendo sus recursos que obtienen a través del Ramo 33 y retrocediendo en los logros institucionales alcanzados a nivel local. Si bien, sí es el Gobierno Federal el que debe establecer las directrices al tener la rectoría del sistema nacional, la salud no puede garantizarse sin incluir las realidades locales.

Tercero, hacia un sistema de salud universal que una las diferencias. No podemos avanzar hacia un sistema federal sin incluir en la ecuación las brechas estructurales y regionales de nuestro federalismo mexicano. Como expusimos, hay entidades con mayor o menor dependencia al sistema federal, pero debemos apostar por un camino en el que la salud pueda ser garantizada por igual en todo el territorio nacional. Sólo de esa manera podemos seguir avanzando hacia un México menos desigual.

Humberto Gabriel Trujillo Jiménez

Maestro en Administración y Políticas Públicas por el CIDE.

Diego Alonso Carrillo Torres

Maestro en Gobierno y Gestión Pública en América Latina por la Universidad Pompeu Fabra-Barcelona.

^[1]La medición multidimensional de la pobreza es una metodología desarrollada por el anterior Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval) y que por primera vez, es aplicada a través del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi). Esta metodología fue desarrollada con la finalidad de dar cumplimiento a la Ley General de Desarrollo Social (LGDS), la cual menciona en su artículo 36 que la medición dela pobreza debe considerar tanto el ingreso como el acceso a servicios básicos, educación, salud, seguridad social, calidad y espacios de la vivienda, y cohesión social.

^[2] Nueve entidades no entraron en este sistema: Aguascalientes, Chihuahua, Coahuila, Durango, Guanajuato, Jalisco, Nuevo León, Querétaro y Yucatán.