Las recientes reformas al sistema de salud en México han traído consigo un debate sobre los beneficios y limitaciones de la descentralización de este tipo de servicios. Desde las primeras reformas en los años ochenta, hasta la creación y eventual desaparición del Seguro Popular, el sistema ha pasado por una serie de ajustes para ampliar la cobertura y mejorar la calidad. Sin embargo, desde el sexenio pasado se optó por un modelo de recentralización por medio de iniciativas como el IMSS-Bienestar y el Servicio Nacional de Salud Pública, planteando nuevas preguntas sobre la autonomía estatal y la efectividad de la gestión centralizada.
La descentralización de los servicios de salud y el Seguro Popular
Entre 1983 y 1995, se llevó a cabo una renovación legal y administrativa del sector salud mexicano que resultó en la descentralización de los servicios de salud para personas sin seguridad social. Esta consistió en transferir facultades y recursos a la administración pública estatal para extender la cobertura, mejorar la calidad de los servicios y concentrar los esfuerzos de la Secretaría de Salud federal en su papel rector. No obstante, se ha documentado que las promesas de la descentralización no lograron cristalizarse debido, sobre todo, a la insuficiencia de recursos financieros, pero también a la verticalidad en su implementación, desatención de desigualdades regionales, deficiente preparación del personal estatal, entre otras.
En 2003 llega la siguiente gran reforma para el sector: la creación del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), cuyo brazo ejecutivo fue el Seguro Popular. El diseño del SPSS partió de una serie de desequilibrios financieros que obstaculizaron una descentralización exitosa. En un diagnóstico realizado, la cantidad, origen, distribución y destino de los recursos, así como una falta de corresponsabilidad entre los distintos niveles de gobierno se señalaron como los principales culpables.
Por tal razón, el corazón de la reforma del SPSS consistió en un mecanismo financiero que aumentara los recursos para el sector al tiempo que alineara los incentivos para promover la participación de los gobiernos estatales. Esto se logró determinando la cantidad de recursos asignados a los estados en función de la cantidad de personas afiliadas. Así, se logró un incremento en los recursos de la Secretaría de Salud permitiendo que, para 2018, el Seguro Popular tuviera capacidad para proveer acceso a 290 servicios esenciales y 65 tratamientos de alto costo para los 53 millones de personas afiliadas hasta ese momento.
A pesar de su modelo cuidadosamente estructurado, el Seguro Popular no fue infalible. En cuanto a su efectividad, Colchero y colaboradores encontraron en una revisión sistemática que 50 % de las evaluaciones del Seguro Popular reportaron resultados mixtos, 31 % un impacto positivo y 19 % ningún efecto. En el ámbito que se encontraron mejores resultados fue en la protección financiera, en comparación con tratamiento, tamizaje o utilización de los servicios. A pesar de que el Seguro Popular fue exitoso en aumentar los recursos para la población sin seguridad social y en la extensión de la afiliación, el acceso a los servicios continuó siendo un problema.
Primer acto: la recentralización de la provisión de servicios
El Seguro Popular fue una reforma que no logró cumplir sus objetivos al cabo de quince años y sin dudas requería una afinación. Sin embargo, sin un diagnóstico claro, un plan alternativo detallado o un ejercicio reflexivo más allá de las acusaciones de corrupción, la administración del presidente Andrés Manuel López Obrador decidió eliminarlo en 2019. En su lugar, se creó el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) para brindar servicios de salud a las personas sin seguridad social. Tras el fracaso de este instituto, en agosto de 2023 fue reemplazado por el Organismo Público Descentralizado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-Bienestar).
Este último cambio fue sólo nominal, pues ambas instituciones surgieron de la intención de recentralizar los servicios de salud estatales. Mientras el Seguro Popular era un instrumento financiero que contrataba los servicios de instituciones públicas y privadas para atender a su población afiliada, el IMSS-Bienestar es una institución con patrimonio propio y recursos humanos empleados por la misma, similar a lo que ocurre en las instituciones de seguridad social. Para lograrlo, el gobierno federal está solicitando a las entidades la transferencia voluntaria de su infraestructura y fuerza de trabajo a este nuevo organismo público descentralizado. Al día de hoy, son veintitrés los estados que se han sumado a esta controversial “federalización de la salud”. Este embate a las facultades de los estados para cuidar de la salud de sus poblaciones constituye el primer acto en el proceso de recentralización.
Segundo acto: la recentralización del papel rector
El segundo acto ocurre de manera simultánea, aunque sin ningún impacto mediático. En el documento que describe el Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-Bienestar), además de la estrategia de transferencia de los servicios de salud estatales al IMSS-Bienestar, se plantea la creación del Servicio Nacional de Salud Pública (SNSP). En el MAS-Bienestar, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 25 de octubre de 2022, se describe al SNSP como:
El brazo operativo de la Secretaría de Salud, integrado por personas funcionarias públicas desplegadas en el territorio nacional y organizadas para la implementación y ejecución de las funciones esenciales de la salud pública en el territorio, que incluyen la evaluación, el desarrollo de políticas, la asignación de recursos y la vigilancia del acceso a servicios de salud integrales y de calidad.
En otras palabras, el SNSP actuará como un representante de la Secretaría de Salud federal en los estados, tomando el papel rector de los sistemas de salud locales. Esto es evidente en el apartado de Organización Estratégica y Operativa del SNSP, donde se detalla que “dicha estructura permitirá que las decisiones en salud pública se operen de manera transversal y que la priorización sea ejercida de manera coordinada y directa desde la Federación hasta el territorio de aplicación o de impacto”.
De la misma forma en que se ha usado el término “federalización” como eufemismo para “centralización”, con el SNSP se propone un “fortalecimiento” de y “coordinación” con las Secretarías de Salud estatales que parece traducirse, más bien, en la relegación de las mismas. Esta retórica oficial, que sugiere una mayor colaboración y poder estatal, contrasta con las implicaciones prácticas de recentralización y control federal sobre la operación de los servicios de salud, cuestionando la congruencia entre el lenguaje y los efectos reales de la reforma.
Si bien hay un apartado donde se describen los términos de la coordinación operativa y rectora con las entidades federativas, hay aspectos que generan ambigüedad sobre la distribución de las funciones de los estados, crucial en un modelo de gobernanza efectivo. Por ejemplo, la descripción establece una “rectoría federal y una orientación funcional de carácter estatal”, lo que sugiere que el gobierno federal mantiene la autoridad central. El término “orientación funcional de carácter estatal” es vago sobre el verdadero papel de los estados en la toma de decisiones.
¿Es invariablemente negativa la recentralización?
La recentralización de los servicios de salud en México no es mala ni buena. Como sucede con muchas de las grandes preguntas, la respuesta es: depende. Hay circunstancias en que la recentralización puede ser considerada como positiva. En ejercicios como las compras consolidadas, el control centralizado permite al gobierno federal negociar precios más competitivos y administrar de manera más eficiente los recursos, lo que es relevante para sectores sensibles como el de la salud. En escenarios como el anterior es fácil reconocer los beneficios que se pueden obtener de prácticas como ésta cuando se llevan a cabo de manera efectiva.
Hay bondades atribuidas a la centralización que son más difíciles de justificar. La simplificación de la gestión de los servicios de salud, por mencionar uno. Aunque esto pareciera implicar una mejora automática, esto no necesariamente se traducirá en un avance en la accesibilidad o la calidad de los servicios. No es evidente el mecanismo que nos llevaría del punto A al punto B en ese escenario. El argumento puede provenir del ahorro en gasto administrativo, pero hay que considerar los costos asociados a la reorganización de la estructura y la capacitación de personal, o la resistencia al cambio. También existen riesgos al reducir la flexibilidad y capacidad de respuesta de los gobiernos estatales para adaptar las políticas de salud a las necesidades locales. La centralización de la toma de decisiones podría, incluso, entorpecer la respuesta a las necesidades particulares de cada región.
En su libro Seguro popular y federalismo en México: Un análisis de política pública, Laura Flamand y Carlos Moreno Jaimes construyeron un índice de políticas sanitarias efectivas para las 32 entidades federativas del país, donde se incluyen aspectos como el desarrollo de políticas y programas de salud, hacer cumplir leyes y normas en materia de protección de la salud, garantizar la provisión, suficiencia de recursos y evaluación de la efectividad de los servicios de salud. El nivel de desempeño se agrupó en tres estratos, que denominaremos “bajo”, “medio”, y “alto”. En los resultados se observaron once estados con un desempeño alto, catorce en el nivel medio y sólo siete en el nivel bajo. Por lo tanto, los estados han sido relativamente exitosos en atender los problemas de sus poblaciones, aunque con evidentes desigualdades interestatales.
La recentralización de los servicios de salud en México presenta tanto oportunidades como riesgos, todo depende de su implementación y de circunstancias específicas. Hay evidencia de los logros y limitaciones en los sistemas estatales que muestra que la autonomía ha permitido a muchos estados desarrollar políticas sanitarias efectivas y adaptadas a sus contextos, aunque persisten desigualdades importantes. La recentralización no es un remedio universal, sino una herramienta que requiere un diseño cuidadoso y flexible para no despojar a los estados de su capacidad de actuar en beneficio directo de sus poblaciones. La efectividad de esta estrategia dependerá, en última instancia, de cómo se logre equilibrar el control central con la participación y las competencias locales. Sólo de esta forma se podrá avanzar hacia un sistema de salud que verdaderamente sirva a la diversidad de México y que cumpla con las expectativas de una atención universal y de calidad.
Oscar Estrada Gómez
Médico salubrista. Estudiante de doctorado en la Texas A&M University.
Al análisis es excelente la vision desde lo glocal está muy supeditada a la baja dispersión de la información estratégica ,siendo excelente que desde más allá del altiplano surja desde el extranjero el máximo interés por el Sistema de Salud Mexicano en esta crisis injusta a la sociedad constructora de un País por y con décadas de evolución política en la materia .
Roberto: No cabe la menor duda, el sistema de salud en nuestro país, da pena, da vergüenza, no creemos que en Dinamarca, haya este tipo de salud, si existe, pobres daneses. Como seguiremos por la misma senda del socialismo oi nacionalismo chabacano, nuestro sistema de salud, jamás de los jamaces, será mejor que el de Dinamarca, aún con la megafarmaciota, el imss bienestar y todos los bienestares juntos. Realmente no entiendo cómo trabajan los médicos mexicanos en el sector salud público en estos sexenios de la 4T, donde el dinero de los contribuyentes, sólo se malgasta en espectáculos grotescos de apoyo a la gobernante en turno, para amedrentar al «masiosare», que los juarenses tenemos a unos cuantos metros del rio Bravo y haciendo elecciones que nadie entiende, aún con la compra de conciencias que eufemísticamente llaman, revolución de las mismas. Vale.