El pasado 4 de febrero, el presidente López Obrador anunció la “federalización” de los sistemas estatales de salud mediante el programa IMSS-Bienestar. Esto significa que, mediante acuerdos de colaboración, las entidades federativas cederán su infraestructura física y humana al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para que, a través de él, se otorguen los servicios de salud a la población sin seguridad social. Esta decisión reconoce implícitamente el fracaso del —mal diseñado— Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). De acuerdo a la Ley General de Salud, el Insabi tiene por objetivo implementar un esquema centralizado en el gobierno federal para financiar y operar la infraestructura médica existente en las entidades federativas a fin de brindar los servicios de salud en todos los niveles de atención; ahora se pretende realizar esta función a través del IMSS, por lo que se duplicarían las funciones si el Insabi permanece.
El programa IMSS-Bienestar tiene su primer antecedente en la reforma a la Ley del Seguro Social de 1973. Ese año se facultó al IMSS a brindar servicios de salud a población que no contaba con seguridad social y que además se encontraba en condiciones de extrema pobreza y alta marginación. Tras dicha modificación legal, y mediante la firma del convenio entre el IMSS y la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados de la Presidencia de la República (Coplamar), en 1979 surgió el Programa IMSS-Coplamar, mismo que estableció los requisitos necesarios de afiliación. El propósito era aprovechar la infraestructura con la que ya contaba el Seguro Social a lo largo del territorio nacional, sobre todo en zonas rurales, para llevar servicios de salud en donde la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia Social —hoy Secretaría de Salud— no tenía presencia.
Desde hace 42 años, el programa siempre ha preservado en su nombre las siglas del IMSS, pero ha cambiado su apellido en función de la denominación de la política federal en turno para combatir la pobreza —IMSS-Solidaridad, IMSS-Progresa, IMSS-Oportunidades, IMSS-Prospera—; durante esta administración se le llamó IMSS-Bienestar. Los servicios otorgados tienen carácter ambulatorio y hospitalario (es decir, se trata de atenciones de primer y segundo nivel) que incluyen especialidades de cirugía general, gineco-obstetricia, medicina interna, pediatría, anestesiología, medicina familiar y epidemiología. Lo anterior, a través de 3622 unidades médicas rurales, 184 brigadas de salud, 140 unidades médicas móviles, 45 centros de atención rural obstétrica y 80 hospitales rurales. Toda esta infraestructura pertenece al IMSS.
Actualmente, el programa opera en 19 entidades de la República y otorga servicios médicos a 11.6 millones de personas que viven en zonas rurales o urbanas marginadas. Las entidades federativas con mayor población beneficiaria son: Chiapas (2 079 886), Veracruz (1 608 418), Oaxaca (1 293 089) y Puebla (1 201 820). De acuerdo con el Índice de Marginación 2020 realizado por el Consejo Nacional de Población (Conapo), estas entidades tienen un muy alto grado de marginación, por lo que el programa cumple su objetivo de llegar a las zonas más marginadas del país. La evaluación más reciente del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval) concluyó que el programa es un referente de atención a la salud para la población sin acceso a los servicios en localidades semiurbanas, rurales y con gran dispersión de población; es progresivo en materia de apoyos en especie dirigidas a la población con menores ingresos, y favorece la participación comunitaria para mejorar la salud. A todas luces, se trata de un programa exitoso.
Gráfica 1. Población adscrita al programa IMSS-Bienestar por entidad federativa
Elaboración propia con datos del IMSS-Bienestar
Que el programa IMSS-Bienestar haya probado su éxito no significa que la decisión del presidente será efectiva. Cabe recordar que la “federalización” de los sistemas estatales de salud ya se intentó mediante la creación del Insabi. A pesar de contar con 24 entidades federativas adheridas, el nuevo Instituto nunca definió con claridad los servicios médicos que brindaba. La idea, desde el diseño, era que el Insabi —un organismo descentralizado de la administración pública federal, con personalidad jurídica y patrimonio propio, sectorizado en la Secretaría de Salud— concentraría a los sistemas estatales de salud para ofrecer servicios e insumos de salud. Lo haría de manera gratuita y con calidad para todas las personas que se encontraran en el país y no contaran con seguridad social, con base en criterios de universalidad, igualdad e inclusión. El objetivo, de acuerdo al gobierno federal, era evitar la duplicidad o dispersión de plazas médicas, lograr ahorros y combatir la corrupción en la compra de medicamentos.
Este buen deseo no fue acompañado de una política pública bien diseñada que permitiera hacerlo realidad. A diferencia de lo que sucedía con el Seguro Popular en donde, con criterios estipulados en la ley, las entidades federativas aportaban recursos al presupuesto del programa, el Insabi opera bajo un tipo de administración centralizada cuya fuente de financiamiento depende, únicamente, del gobierno federal. Es decir, se planeó que el Insabi abasteciera medicamentos, insumos y equipo médico, operara la infraestructura, pagara la nómina del personal e invirtiera en nuevas unidades hospitalarias —todo con menos recursos que el Seguro Popular. Además, la decisión de no afiliar a los beneficiarios del Insabi, la gratuidad en la cobertura de todos los servicios (incluidos los del tercer nível) y la escasa comunicación, generaron confusión e incertidumbre entre la potencial población beneficiaria que, al no contar con información sobre los servicios, no tenía forma de exigirlos.
A pesar de que el anuncio de la ampliación de IMSS-Bienestar reconoce tácitamente el fracaso del Insabi, también significa un primer paso que puede brindar certezas a la población sin seguridad social. Las reglas de operación de IMSS-Bienestar establecen, entre otras cosas, el registro de beneficiarios, cómo y a través de qué actividades cumplirá sus objetivos y lo más importante: los servicios de salud a los que tendrán derecho.
Aun así, existen cuestionamientos serios: en primer lugar, las fuentes de financiamiento del programa. Si se le otorgaran mayores responsabilidades será necesario otorgarle también un mayor presupuesto, ¿existe el espacio fiscal para realizar dicha acción? En segundo lugar, como se describió, IMSS-Bienestar cubre servicios de salud de primer y segundo nivel, ¿qué pasará con las intervenciones de alta especialidad (tercer nivel)? En tercer término, si bien es cierto que el Insabi no ha funcionado, sigue recibiendo presupuesto (para 2022 recibirá 77 000 millones de pesos), ¿qué pasará con ese presupuesto?, ¿se transferirá a IMSS-Bienestar? Y, finalmente, hasta ahora se ha anunciado a Tlaxcala y Nayarit como los primeros estados que cederán sus sistemas de salud al IMSS; si se asume que las mismas entidades que se adhirieron al Insabi se unirán a este programa, la cifra de estados con cobertura de IMSS-Bienestar aumentará de 19 a 24: ¿cómo se atenderá a los estados que decidan no adherirse? ¿Habrá transferencias de la Federación a los estados?
En primera instancia, utilizar un programa exitoso como IMSS-Bienestar para resolver un problema generado tras la desaparición del Seguro Popular parece ser una buena decisión porque se reconoce que lo implementado hasta ahora no ha funcionado. Pero esta acción debe acompañarse de un diseño que estipule claramente los alcances de los servicios a ofertar en todos los niveles de atención. Al ampliarse la cobertura de IMSS-Bienestar a toda la población sin seguridad social, éste pasará a tener una población potencial de prácticamente seis veces más de la que tiene actualmente (de acuerdo con Coneval hay 66 millones de personas sin seguridad social y el programa IMSS-Bienestar tiene a 11.6 millones de beneficiarios), lo que necesariamente implica una mayor y mejor inversión de recursos públicos.
Los vacíos expuestos deben resolverse, de lo contrario agravarán la crisis del sistema de salud, sobre todo para los más vulnerables. IMSS-Bienestar ha demostrado, durante décadas, ser efectivo en brindar servicios de salud a personas en situación de pobreza y marginación, pero asignarle mayores responsabilidades sin más recursos es destinarlo al fracaso. El anuncio del presidente, al menos en este caso, parece admitir un error y buscar la corrección del mismo. Ojalá que los errores del pasado se conviertan en lecciones aprendidas, útiles para diseñar una mejor intervención que no sólo quedé en un buen deseo —mal implementado— que perjudique a un programa exitoso pero sobre todo a una institución tan sólida como el IMSS.
Luis Javier Cortés Adame
Licenciado en Ciencia Política por la Universidad Autónoma Metropolitana y maestro en Admistración y Políticas Públicas por el CIDE
En el papel parece una medida acertada, sin embargo, el sustento jurídico que» justifica» la creación del programa IMMS-BIENESTAR en el año de 1979, y evolución (en el papel, dado que en el Seguro Social SOLO se atiende a sus derechohabientes) y sobre todo el Convenio de Colaboración en materia de transferencia de recursos presupuestarios federales con el carácter de subsidios para el desarrollo de acciones correspondientes al Programa Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral para el ejercicio fiscal 2020, que celebran el Instituto de Salud para el Bienestar y el Instituto Mexicano del Seguro Social, se establecen cuestiones que desvirtúan las afirmaciones del ejecutivo federal, que se insertan en el articulo, cual será la causa?