El funcionamiento del sistema de salud se entrelaza con (y enmarca en) el arreglo federal en México, especialmente en lo relativo a la distribución de transferencias federales y el financiamiento de salud. La crisis sanitaria por covid-19 ha sacudido el sistema público de salud como un huracán de categoría 5 a un buque con serios problemas estructurales —altamente fragmentado, con grave rezago de financiamiento público y severas desigualdades en la cobertura y calidad de servicios entre sus distintos segmentos y regiones del país (Murayama y Ruesga, 2016).1 Más aún, este buque estaba en proceso de remodelación al momento de zarpar al agitado océano.
Ilustración: Ros
La pandemia se puede observar como un shock exógeno que ha impactado los entramados institucionales del país (el pacto federal y el sistema público de salud, con sus correspondientes políticas públicas) y agitado la corriente de los problemas vinculados al funcionamiento del sistema federal en materia de salud. En esta corriente varios asuntos fluyen, ganando o perdiendo notoriedad, conforme varían los intereses de los actores relevantes (por ejemplo, el gobierno federal y las entidades federativas).
Las primeras olas iniciaron a finales de 2019, cuando se aprobó la creación del Instituto Nacional del Bienestar (Insabi), en reemplazo del Seguro Popular (SP). Desde entonces, los gobernadores y otros actores políticos comenzaron a externar críticas y desacuerdos con dicho esquema. Un asunto de mayor preocupación para los gobernadores era, precisamente, el control de los recursos destinados a la provisión de servicios de salud. El SP era el mecanismo financiero para pagar los servicios de salud, medicinas y otros insumos de personas sin seguridad social en las entidades federativas. Mediante este instrumento, la Federación descentralizaba los recursos de salud para la población no asegurada hacia los gobiernos estatales, cuya principal fuente era el denominado Ramo 33 del presupuesto federal. Las reglas de distribución de estas transferencias federales, como otras, están plasmadas en la Ley de Coordinación Fiscal que, a su vez, materializa el denominado “pacto fiscal”.
El Insabi comenzó a funcionar el primero de enero de 2020 como un órgano descentralizado de la Secretaría de Salud, con el fin de brindar servicios de salud gratuitos a todas las personas que se encuentren en el país y no cuenten con seguridad social. Una de las principales diferencias entre el Insabi y el SP es que este último tenía un modelo uniforme para descentralizar los recursos para financiar los servicios de salud a los estados. En contraste, la fórmula legal del Insabi para relacionarse con los gobiernos estatales es a través de dos tipos de acuerdos de coordinación, “según la decisión libre que tome el gobierno de cada entidad federativa”, en el que 1) el Insabi o 2) el ejecutivo estatal tiene responsabilidad “de organizar, operar y supervisar la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados para las personas sin seguridad social en cada estado” (DOF, 21 de diciembre de 2020). En otras palabras, el gobierno federal puede centralizar los fondos que, anteriormente, los gobiernos estatales recibían en el marco del SP.
Este cambio hacia la centralización de recursos de salud, aunado al atraso en la publicación de las reglas de operación del Insabi, justo antes de que la emergencia sanitaria conmocionara al país, generó notables remolinos en la corriente de los problemas del federalismo. A principios de 2020, los gobernadores de los estados del norte, especialmente del Partido Acción Nacional (PAN), rechazaron adherirse al Insabi. Como era de esperarse, los gobiernos estatales inconformes renegaban de la potencial pérdida de control de recursos para financiar los servicios de salud ante la Federación. Otra queja común era la insuficiencia de los dineros que recibían por parte de la Federación para hacer frente a la pandemia. De esta forma, el descontento de los gobernadores, tanto por la recentralización como por la insuficiencia de las transferencias federales, propició que ganaran atención algunas de las críticas del arreglo federal en México, especialmente las relativas al “pacto fiscal”.
La corriente de los problemas fue agitándose más conforme avanzaba la emergencia sanitaria. Como era de esperarse, el clamor de los gobernadores —en lo individual y en grupo— por transferencias fiscales federales adicionales aumentaron a medida que la pandemia —y sus efectos en la economía— iba extendiéndose en todo el país. Varios gobernadores de diferentes partidos políticos expresaron la necesidad de reformar el arreglo fiscal vigente, alegando que sus estados no reciben su parte justa de las transferencias fiscales del gobierno federal, reactivando una vieja queja tradicionalmente presentada por los estados del norte. A mediados de 2020, diez gobernadores crearon un bloque opositor (Alianza Federalista) para impulsar sus puntos de interés en la agenda política. Así, este bloque, unido por el descontento y críticas al financiamiento de la salud y el arreglo fiscal, mostró su músculo político para tratar de presionar al presidente Andrés Manuel López Obrador, quien se ha negado vehementemente a aumentar la deuda pública federal para paliar el impacto económico y social negativo de la emergencia sanitaria, al tiempo que pone en práctica medidas de austeridad.
Para estas fechas, los gobernadores de oposición hacían eco de varias críticas a las medidas tomadas por el gobierno federal para enfrentar la pandemia y, en diferentes formas, habían optado por implementar sus propias iniciativas para atender la emergencia sanitaria y paliar sus efectos económicos negativos (Cejudo et al. 2020). La implementación de las iniciativas de esos estados ha hecho aún más evidente la deficiente coordinación entre los gobiernos federal y estatal en la política de salud, ha exhibido otro problema estructural del arreglo federal y ha agregado otra fuente de tensión en las relaciones intergubernamentales entre el gobierno federal y las entidades federativas.
En general, los temas que resaltaron en la agenda fueron el control y la insuficiencia de recursos financieros (transferencias federales), así como la repartición de los mismos entre los estados. Los gobernadores descontentos y actores en sus respectivos partidos políticos también buscaron incluir estos temas en la agenda decisional: presentaron o apoyaron propuestas para la modificación de ciertos aspectos del pacto fiscal en el congreso federal en 2020 (Sánchez, 2021). La insuficiencia de recursos fue, dada la situación de la emergencia sanitaria, el asunto que más atención recibió, mientras que otros problemas siguieron (y siguen) en la corriente, aunque sean dejados de lado. Algunos de estos problemas del federalismo mexicano con menos reflectores son la excesiva dependencia de casi todos los gobiernos estatales en las transferencias federales y su renuencia a generar ingresos propios a través del cobro de impuestos (Mendoza, 2019), que podrían usar para financiar sus propias iniciativas de salud. Otro problema, además de la deficiente coordinación intergubernamental, es la poca capacidad (y voluntad) de las entidades federativas para mejorar notablemente la transparencia y rendición de cuentas de los recursos públicos.
En suma, la pandemia ha agitado fuertemente la corriente de los problemas del federalismo mexicano relativos al pacto fiscal y el financiamiento de salud pública. Como ya se dijo, los actores relevantes empujaron ciertos temas a la superficie –los subieron a la agenda pública y decisional—, dejando otros por debajo de la corriente. La sacudida que causó ese shock externo exhibió fallas nuevas (las deficiencias y confusión en la implementación del Insabi) y añejas (por ejemplo, presupuesto insuficiente para salud y descoordinación intergubernamental), más allá del grado de atención que recibieron en la agenda pública. Aunque unos asuntos han recibido más atención que otros, todos siguen en el torrente de los problemas del sistema de salud y el arreglo federal mexicanos. Esperemos que, cuando las aguas se calmen, los actores relevantes suban al debate público propuestas para atender esas problemáticas que intersectan ambos entramados institucionales.
Al respecto, entre los asuntos más destacados de agenda gubernamental debería destacar las medidas que el gobierno federal y las entidades federativas van a impulsar para mejorar la coordinación entre ambas escalas de gobierno con el fin de garantizar la provisión de servicios de salud con calidad homogénea, de tal forma que se eliminen las notables desigualdades entre distintos segmentos del sistema de salud y las entidades federativas. Aún no es claro cómo va a contribuir el Insabi a lo anterior. Otras propuestas que exigen figurar en el debate público son las relativas a la alta dependencia de los gobiernos estatales en las transferencias federales, lo que, entre otros efectos negativos, mina su capacidad para aportar recursos propios al financiamiento de servicios de salud de sus respectivas poblaciones. Finalmente, también queremos saber qué van a hacer tanto el Ejecutivo federal como los gobiernos estatales para remontar la insuficiente inversión en salud que ha padecido históricamente el país –en 2018, México fue el país de la OCDE con el más bajo porcentaje en gasto en salud como proporción del PIB—. La construcción de la agenda sigue en movimiento y estamos por ver si los actores implicados realmente van a impulsar cambios sustantivos en el arreglo federal mexicano que permitan al buque (sistema de salud) navegar en mucho mejores condiciones para cumplir su misión (brindar mejores servicios y beneficios sociales a toda la población) haya o no tormentas.
Anahely Medrano Buenrostro
Este texto se basa parcialmente en Béland,D, Marchildon, G.P., Medrano, A., & Rocco, P. (2021): COVID-19, Federalism, and Health Care Financing in Canada, the United States, and Mexico, Journal of Comparative Policy Analysis: Research and Practice. https://doi.org/10.1080/13876988.2020.1848353
Referencias
Cejudo, G. M., Gómez-Alvarez, D., Michel, C., Lugo, D., Trujillo, H., Pimienta, C., Campos, J., 2020, Federalismo en COVID: ¿Cómo responden los gobiernos estatales a la pandemia? (Versión 8 de junio, 2020). Laboratorio Nacional de Políticas Públicas: México.
Diario Oficial de la Federación. (21 de diciembre de 2020). Programa Institucional 2020-2024 del Instituto de Salud para el Bienestar. Secretaría de Gobernación, México.
Kingdon, J. W. (1995). Agendas, Alternatives, and Public Policies. New York: Harper Collins College Publishers.
Sánchez, M. (2021). Propuestas de reforma sobre Coordinación Fiscal y Federalismo en la LXIV legislatura del Congreso de la Unión. Cuadro Analítico de Propuestas Legislativas No. 44, IBD-Senado de la República, Ciudad de México, 20p.
Mendoza, V. A. (2019), Los incentivos perversos del federalismo fiscal mexicano, Fondo de Cultura Económica.
Murayama. C. y Ruesga, S. M. (2016) (Eds.), Hacia un Sistema Nacional Público de Salud en México (Ciudad de México: UNAM-Senado de la República.
Organización de Cooperación y Desarrollo Económico, OCDE. (2018), “El Gasto en Salud es Alto en Muchos Países de la OCDE.
1 Los segmentos se refieren a los distintos subsistemas u organizaciones públicas encargadas de proveer servicios de salud a la población asegurada y no asegurada (IMSS, ISSSTE, Insabi, etc.), en cada estado.