En diciembre de 2023, el Congreso de la Unión aprobó diversas reformas a la Ley de Coordinación Fiscal y a la Ley General de Salud con el objetivo de modificar el reparto del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (Fassa), al cual las entidades federativas tienen acceso desde 1998. Con ello, se concreta la transferencia de los recursos financieros en materia de salud de las entidades federativas que decidieron adherirse al Organismo Público Descentralizado IMSS-Bienestar (OPD IMSS-Bienestar). Pero, ¿cuál es el objetivo de estas reformas? ¿Cuántos recursos cederán las entidades federativas adheridas al OPD IMSS-Bienestar? ¿Qué pasará con los estados que decidieron no adherirse a este organismo? Son preguntas legítimas e importantes para entender este mecanismo de financiamiento del organismo que pretende brindar atención médica a más de 60 millones de mexicanos y mexicanas que no cuentan con seguridad social.
Para responderlas, es indispensable comprender el origen del FASSA y el objetivo de la creación de este fondo. En 1997, se firmó el Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud con el cual se concretaban los esfuerzos iniciados en la década de los ochenta para que las entidades federativas estuvieran a cargo de diversos servicios de salubridad general, establecidas en la Ley General de Salud promulgada en 1984. De acuerdo con la fracción I del Apartado B del artículo 13 de dicha ley, corresponde a las entidades federativas la organización, operación, supervisión y evaluación de los siguientes servicios:
Tabla 1. Servicios de salubridad general que corresponden a las entidades federativas
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Elaboración propia con base en la Ley General de Salud
Para llevar a cabo todos estos servicios, y bajo el marco del Ramo 33 (Fondo de Aportaciones Federales) —un mecanismo presupuestario diseñado para transferir a los estados y municipios recursos que les permitan fortalecer su capacidad de respuesta y atender demandas de la población en los diversos rubros—, en 1997 se creó el Fassa para apoyar con recursos monetarios la tarea que las entidades federativas realizan en materia de salud. De acuerdo con el artículo 30 de la Ley de Coordinación Fiscal, el monto del Fassa que corresponda a cada estado se determinará anualmente en el Presupuesto de Egresos de la Federación, a partir de los siguientes elementos:
- Por el inventario de infraestructura médica y las plantillas de personal
- Por los recursos que, con cargo a las Previsiones para Servicios Personales, se hayan transferido el año anterior, incluyendo las ampliaciones presupuestales por conceptos de incrementos salariales.
- Por los recursos que la Federación haya transferido a las entidades federativas el año anterior para cubrir el gasto de operación e inversión.
- Por otros recursos a fin de promover la equidad en los servicios de salud.
Ahora bien, desde 2019 la propia Ley General de Salud establece, en su fracción I Bis del apartado B del artículo 13, que las entidades federativas pueden acordar con la Secretaría de Salud o cualquier otra entidad coordinada del sector ceder la organización, operación, supervisión y evaluación de la prestación de los servicios de salubridad general que se describen en la tabla 1. En este caso, han sido 23 las entidades federativas que decidieron utilizar esta facultad y firmar convenios de coordinación para que sea el OPD IMSS-Bienestar el encargado de la prestación de los servicios de salubridad general en sus respectivos territorios. Por su parte, las nueve entidades restantes continuarán con la responsabilidad de brindar dichos servicios.
Bajo esta lógica, las reformas a la Ley de Coordinación Fiscal y a la Ley General de Salud, recientemente aprobadas, buscan establecer dos mecanismos para la distribución de los recursos del Fassa: uno, para las entidades adheridas al OPD IMSS-Bienestar, y otro para las no adheridas a este organismo. Por un lado, las entidades adheridas al OPD IMSS-Bienestar —Baja California, Baja California Sur, Campeche, Chiapas, Colima, Ciudad de México, Hidalgo, Estado de México, Michoacán, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamaulipas, Tlaxcala, Veracruz, Zacatecas, Guerrero y Morelos— no tendrán ya acceso a la mayoría de los recursos del Fassa. Ahora, los recursos que les correspondían serán presupuestados y otorgados directamente en el Presupuesto de Egresos de la Federación vía el OPD IMSS-Bienestar. Dichas entidades sólo recibirán recursos provenientes del Fassa para:
- Formular y desarrollar programas locales de salud
- Llevar a cabo los programas y acciones en materia de salubridad local
- Elaborar información estadística local y proporcionarla a las autoridades federales competentes.
Por su parte, las entidades federativas no adheridas al OPD IMSS-Bienestar —Aguascalientes, Chihuahua, Guanajuato, Jalisco, Nuevo León, Durango, Yucatán, Querétaro y Coahuila— continuarán recibiendo los recursos del Fassa como hasta ahora. Esto, derivado de que seguirán siendo los encargados de prestar los servicios de salubridad general que por Ley les corresponde otorgar.
Para dimensionar lo que esto significa para las entidades federativas, tomo como referencia el recientemente publicado Presupuesto de Egresos de la Federación 2024 (PEF 2024), en donde se designaron para el FASSA un total de 135 589 430 616 pesos, que se distribuirían a las entidades federativas con base en los criterios antes mencionados, como se observa en la gráfica 1.
Fuente: elaboración propia con datos del Presupuesto de Egresos de la Federación 2024
En el propio PEF 2024 se desglosa el destino de los recursos y, como se muestra en la gráfica 2, de cada 100 pesos provenientes del Fassa, 66 son para cubrir la prestación de servicios de salud a la persona (atención preventiva, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, así como la atención de urgencias); 24, para pagar la prestación de servicios de salud a la comunidad (vigilancia epidemiológica, salud ambiental, control de vectores y regulación sanitaria); 5.5, para la rectoría del sistema de salud (generación de información, evaluación del desempeño, regulación y emisión de normatividad en materia de salud), y 4.2 para la generación de recursos para la salud (comercialización de biológicos y reactivos, formación y desarrollo de recursos humanos, así como el desarrollo de la infraestructura y equipamiento).
Fuente: elaboración propia con datos del Presupuesto de Egresos de la Federación 2024
Tomando en cuenta que las entidades federativas que decidieron adherirse al OPD IMSS-Bienestar sólo les corresponderá formular y desarrollar programas locales de salud y elaborar información estadística local para proporcionar a las autoridades federales competentes, cederán cerca del 90 % de los recursos que recibían del Fassa. Bajo este argumento y con las reformas aprobadas, los recursos del Fassa para las entidades adheridas quedarán como se muestra en la gráfica 3.
Fuente: Elaboración propia
*Tomando en cuenta las reformas y las atribuciones que tendrán las entidades adheridas al OPD IMSS-Bienestar
Así, el OPD IMSS-Bienestar recibirá para 2024 cerca de 106 000 millones de pesos adicionales provenientes del Fassa que pertenecen a las entidades adheridas. Sin embargo, quedan muchas dudas en torno a cómo se distribuirán los recursos para pagar la nómina del personal de salud adscrito a los sistemas estatales de salud que se cubren con recursos del Fassa, para el mantenimiento y equipamiento de las unidades de salud, para la construcción y remodelación de los hospitales y para los programas de vacunación, etc.
Por ello, es imprescindible que el OPD IMSS-Bienestar establezca de manera transparente las pautas para la administración de los recursos financieros, humanos y de infraestructura en las entidades federativas. Asimismo, resulta crucial definir criterios claros para la asignación de estos recursos, así como los procedimientos para su aumento. Además, será necesario la implementación de un mecanismo claro que permita a los estados expresar sus necesidades específicas, garantizando que parte de estas asignaciones se ajusten de manera coherente con las demandas de su población en materia de salud.
La efectividad en la atención y la adaptación a las realidades específicas de cada región se verán beneficiadas mediante la instauración de canales de comunicación y colaboración sólidos entre el OPD IMSS-Bienestar y las autoridades estatales. Estos canales facilitarán la implementación de un sistema de retroalimentación, permitiendo ajustes continuos en las políticas y estrategias. La falta de un abordaje proactivo de estos desafíos podría agravar la crisis en el sistema de salud, especialmente para los sectores de la población más vulnerables; ahora debemos sumar que los estados adheridos perderán, prácticamente, todas las herramientas para brindar servicios de salud a su población.
Luis Javier Cortés Adame
Licenciado en Ciencia Política por la UAM y maestro en Administración y Políticas Públicas por el CIDE