Los desafíos que enfrenta el sistema de salud en México permanecen en el centro de la atención pública durante esta administración. Hay información que señala la escasez de servicios médicos, la falta de suministro de medicamentos por parte de las instituciones públicas, la demora en los procedimientos para recibir atención y, más recientemente, la insuficiencia de personal médico. Estos retos se suelen tratar desde la generalización, como si ocurrieran en igual medida en todas las entidades de nuestro país. Sin lugar a dudas, debatir sobre el acceso a los servicios de salud desde la perspectiva nacional es un tema interesante y pertinente; no obstante, tratarlo de esta manera nos lleva a perder de vista que los efectos de una intervención gubernamental de carácter nacional varían en cada entidad federativa. Esa variedad contextual es la que marca diferencia en numerosos temas y el acceso a los servicios de salud no escapa a esta premisa.
Para nadie es un secreto que lo más alarmante de los resultados de la medición multidimensional de la pobreza en México durante 2022, dados a conocer por el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval), es el creciente número de personas que no cuentan con acceso a servicios de salud. Según estos resultados, en nuestro país hay más de 50.4 millones de mexicanos y mexicanas con esta carencia, es decir, 39.1 % de la población. Hace apenas cuatro años 16.2 % (20 millones de mexicanos) se encontraban en esta situación. En pocas palabras la carencia por acceso a servicios de salud aumentó 152 % de 2018 a 2022.
Sin embargo, estos datos varían entre entidades federativas. En lugares como Oaxaca, San Luis Potosí, Guerrero, Chiapas, Tabasco, Hidalgo y Tlaxcala, la población que carece de acceso a atención médica se cuadruplicó de 2018 a 2022. Por otro lado, en Zacatecas, Campeche, Veracruz, Morelos, Querétaro, Yucatán y Nayarit los habitantes sin acceso a servicios de salud se triplicaron. Mientras que en el Estado de México, Quintana Roo, Colima y Sinaloa la población sin servicios médicos se duplicó. Coahuila y la Ciudad de México tuvieron ligeros aumentos en este indicador.
En buena medida el aumento de esta carencia a lo largo de la República tiene que ver con que, tras desaparecer el Seguro Popular y fundar el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), las personas dejaron de percibir que tenían derecho a la salud y acceso a él por medio de alguno de los servicios del Estado. Así lo muestran los datos: en 2018 —con el Seguro Popular— el conocimiento del derecho a los servicios de salud ocurría en siete de cada diez habitantes de Guerrero, Ciudad de México y Oaxaca. Mientras que en entidades como Zacatecas, Campeche, Tlaxcala, Tabasco, Hidalgo, Puebla, Michoacán y Morelos ocurría en más de la mitad de su población. Los estados de Chiapas, Nuevo León y Colima eran los que menor población afiliada tenían al Seguro Popular, con dos de cada diez habitantes empadronados en este mecanismo.
En cambio, para 2022 —con la implementación del Insabi— en la mayoría de los estados las personas dejaron de percibirse con derecho a los servicios de salud. En las entidades donde mayor conocimiento se tenía sobre esto el promedio era dos de cada diez personas. En tanto que los habitantes de Chiapas, Nuevo León, Baja California y Jalisco prácticamente no supieron sobre los servicios de salud ofertados por el Insabi.
Cabe recordar que el Seguro Popular afiliaba a sus beneficiarios mediante la comprobación de la no derechohabiencia a alguna institución de seguridad social y de la residencia en territorio mexicano, con ello se otorgaba la póliza que brindaba acceso a la atención médica. En cambio, el Insabi no solicitó afiliación, ya que según el gobierno federal los beneficiarios sólo debían presentar su CURP o acta de nacimiento para recibir los servicios públicos de salud, por lo cual ya no necesitaban afiliarse ni pagar cuotas. Esto generó desconocimiento entre las personas sin seguridad social, ya que con el Seguro Popular tenían la certeza de que, por medio de una póliza, podían exigir la atención médica. Con el cambio al Insabi se quedaron sin un mecanismo que asegurara su acceso a los servicios y por ende al derecho de la protección de su salud.
Pero, además, la decisión de no empadronar a los beneficiarios del Insabi ha suscitado un debate en torno a la manera en la que el Coneval mide la carencia por acceso a servicios de salud. Dado que algunos columnistas consideran que el aumento de este indicador se debe, principalmente, a este factor pero no necesariamente a que los servicios ofrecidos por el Insabi no se ofrezcan a la población. Lo cual sería cierto si las necesidades de salud atendidas en las clínicas y hospitales de la Secretaría de Salud y de los Sistemas Estatales de Salud hubieran permanecido constantes de 2018 a 2022, pero la propia evidencia dada a conocer por el Coneval indica que la atención en dichos establecimientos cayó 42.3 % a nivel nacional durante ese periodo.
Aunque este último dato aún no se encuentra desagregado a nivel estatal, la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos en los Hogares 2022, del Inegi, brinda información referente al gasto de bolsillo. Entendido como los pagos directos que las personas hacen para recibir servicios médicos y medicamentos, se trata de un indicativo de sistemas de salud públicos ineficaces o insuficientes porque, entre mayor es dicho desembolso, menor es la cobertura de servicios de salud públicos a los que se tiene acceso. En este rubro, se observa que a nivel nacional el aumento entre 2018 y 2022 fue de 31 %, pero al segmentar estos datos por entidad federativa las diferencias son notables y exhiben cómo la población recurre cada vez más a servicios privados de salud.
En términos reales —descontando la inflación—, la población de estados como Tamaulipas, Oaxaca y Colima vieron duplicado su gasto en salud en solo cuatro años, en tanto que en Morelos y Michoacán el gasto de bolsillo aumentó en más de 50 %. Las entidades que presentaron menor aumento fueron Veracruz, Aguascalientes, Jalisco y Chiapas. Llama la atención que en Tabasco y Campeche se registró una disminución de más del 10 % en este rubro.
La información revelada tanto por el Coneval como por el Inegi ofrece un panorama detallado de cada entidad federativa que resulta invaluable para orientar decisiones en el ámbito de la salud. Tradicionalmente, la política pública en materia sanitaria se guía bajo la dirección del gobierno federal, especialmente en lo que concierne a la atención de la población sin cobertura de seguridad social. Aunque había asignaciones presupuestales mediante el Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), éstas siempre estuvieron sujetas al cumplimiento de criterios establecidos por la Federación. La aparición del Insabi redujo aún más la capacidad de las entidades federativas para influir en la esfera de la salud, debido a que con él se buscó centralizar el esquema en el gobierno federal, financiando y gestionando la infraestructura médica en las entidades federativas, eliminando las transferencias del Seguro Popular y centralizando los recursos del FASSA. Ahora, con la formación de Organismo Público Descentralizado IMSS-Bienestar, se mantendrá esta dinámica, delegando funciones similares a las del —ya extinto— Insabi pero ahora bajo la dirección del IMSS.
A pesar de que la Constitución establece en su artículo cuarto la corresponsabilidad de la Federación y las entidades federativas en el diseño de modalidades de acceso a los servicios de salud, estas últimas han visto mermadas sus capacidades para garantizar el derecho a la protección de la salud. Aunque una política nacional de salud puede armonizar criterios y directrices en todo el territorio, carece de los matices inherentes a cada contexto. Por ende, es crucial desarrollar estrategias sectorizadas, incluso por regiones, para optimizar la eficacia de políticas específicas, como aquellas orientadas a reducir los costos en salud.
La evidencia mostrada sirve como estímulo para que tanto el gobierno federal como los gobiernos locales identifiquen aspectos esenciales para reducir la carga económica de los ciudadanos en un ámbito tan importante. Es evidente que el incremento en la demanda de estos servicios debe estar equilibrado con una oferta suficiente y de calidad para todos los ciudadanos. En esta búsqueda, es fundamental dirigir esfuerzos conjuntos con la totalidad del Sistema Nacional de Salud, intercambiar experiencias exitosas y comenzar a diseñar un Sistema de Salud que involucre a los tres niveles de gobierno, a fin de hacer realmente efectivo el derecho a la protección de la salud de los mexicanos y las mexicanas.
Luis Javier Cortés Adame
Licenciado en Ciencia Política por la UAM y maestro en Administración y Políticas Públicas por el CIDE
Luis Javier: Estoy ruco (84), pero como escribiera alguien: Gozo de cabal salud y esa es mi gran riqueza, aparte de lqs joyas que tengo en la familia; en México, aún en los regímenes pasados, el sistema de salud nacional, siempre ha sido deficiente (pocas cosas buenas ha tenido), después de la revolución mexicana, con el tiempo y un ganchito, se creo para los trabajadores y sus familias el Instituto Mexicano del Seguro Social y en su momento, era una cosa maravillosa, pero qué paso a los pocos años, la corrupción politica-administrativa-laboral, hizo acto de presencia en la institución y pasado otro tiempo, el Seguro fue rebasado en todos sus servicios, dada la cantidad de derechohabientes que se registraron y las cosas se pusieren peor; El instituto nunca se modernizó, sus instalaciones no se ampliaron, sus equipos médicos son del siglo pasado, los medicamentos empezaron a escasear y así hasta el infinito para no mencionar los elevadores; el ISSSTE, de los burócratas anda por el mismo tenor. Lamentablemente nuestros gobernantes, todos, (4T incluída), no entienden que para que na nación progrese, se necesita antes que nada, tener un buen sistema de salud y un sistema educativo de calidad y derrochan el dinero de los contribuyentes en cosas baladíes que no l hane dejado ningún beneficio a la nación y así seguiremos. ¿Es Xochil?. ¿Es Claudia?. Vale.