Los retos en materia de salud han estado en la agenda pública durante gran parte de esta administración. Se han escuchado voces que reclaman falta de servicios, medicamentos no surtidos por las instituciones públicas, lentitud en los procesos para recibir atención y, más recientemente, presencia insuficiente de personal médico. Todos estos temas se abordan desde una perspectiva nacional de manera genérica, como si los problemas ocurrieran en la misma dimensión en todas las regiones de México. Sin duda hablar del acceso a los servicios de salud de manera general es un tema interesante y relevante; hacerlo de esa forma, sin embargo, provoca que perdamos de vista que el contexto de un mexicano en Tijuana no es el mismo que el de una mujer chiapaneca, ni el de ella es similar a la de un capitalino, una yucateca o un habitante de Guanajuato. Ese contexto es, precisamente, el principal diferenciador en múltiples temas —y el acceso a los servicios de salud no es la excepción.
Recientemente se publicó la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut), elaborada por el Instituto Nacional de Salud Pública. En ella se reveló que, durante 2021, el 54 % de la población mexicana recibió atención médica en servicios privados; la cifra se eleva a 66 % en la población sin seguridad social. Esos datos varían de acuerdo al lugar donde se habita. Para contribuir a identificar las diferencias entre los distintos territorios de nuestro país, la Ensanut incluye información desagregada para siete regiones: Pacífico-Norte (Baja California, Baja California Sur, Nayarit, Sinaloa y Sonora), Frontera (Chihuahua, Coahuila, Nuevo León y Tamaulipas), Pacífico-Centro (Colima, Jalisco y Michoacán), Centro-Norte (Aguascalientes, Durango, Guanajuato, Querétaro, San Luis Potosí y Zacatecas), Centro (Hidalgo, Tlaxcala y Veracruz), Pacífico-Sur (Guerrero, Morelos, Oaxaca y Puebla), y Península (Campeche, Chiapas, Quintana Roo, Tabasco y Yucatán). Además, ofrece datos de manera independiente para la Ciudad de México y el Estado de México.
La diferencia entre regiones es evidente cuando se analiza el lugar donde se recibe atención médica. En regiones como la Península, Pacífico-Sur, Estado de México, Centro-Norte y Pacífico Centro la población se atendió mayoritariamente en un consultorio de médico particular. En cambio, en la Ciudad de México, Frontera y Pacífico-Norte fue el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) el que brindó mayor atención de primer contacto. Llama la atención que, en el Centro del país, los consultorios adyacentes a farmacia y los consultorios de médico particular fueron las primeras opciones para acceder a un servicio médico.
Ahora bien, al sumar los servicios públicos (IMSS, ISSSTE y la Secretaría de Salud), se observa que sólo en la región de la Frontera la atención médica ocurre mayoritariamente por la vía de los servicios ofrecidos por el sector público. En el resto de las regiones, más de la mitad de la población con alguna necesidad de salud se atendió en los servicios privados. En casos como las regiones Pacífico-Centro, Centro y Estado de México, la atención médica privada cubre a 6 de cada 10 personas.
Si bien en la Frontera existe un mayor uso de servicios públicos de salud y ahí también se presenta el menor gasto de los hogares en este rubro, al examinar el gasto en salud la correlación no se repite en otras regiones. La mayor cantidad de gasto lo realizan los habitantes de la región Pacífico-Norte, seguido del Centro-Norte, Centro, Ciudad de México y Pacífico-Centro. Es importante destacar que el gasto en salud dentro del Pacífico-Norte es prácticamente el doble que el ejercido en la Frontera. En cambio, las cantidades gastadas dentro de las regiones Centro-Norte, Centro, Ciudad de México, Pacífico-Centro y la Península varían en menos de un salario mínimo (172 pesos diarios para 2022). Dentro de estas regiones se registra la mayor utilización de servicios en consultorios adyacentes a farmacias y en los de médicos particulares; una explicación para la poca variación es que los precios de dichos servicios están homologados dada la gran presencia de las grandes empresas farmacéuticas.
También llama la atención que la diferencia entre el Estado de México y la capital del país es significativa a pesar de su cercanía y la interconectividad que hay entre ambas entidades. Si se contrasta con el lugar donde se atendieron sus habitantes, no se encuentran grandes discrepancias; incluso parece incongruente que, dentro de la Ciudad de México, el gasto en salud sea mayor aun cuando más personas reportaron haberse atendido en alguna de las instituciones públicas de salud. Todavía más: en el Estado de México la utilización de servicios privados fue mayor.
Para entender la dinámica del gasto en salud, es fundamental analizar cómo éste se reparte entre los distintos rubros que existen para lograr acceder a la salud. Dichos rubros son: transporte, atención (consulta médica), compra de medicamentos y realización de estudios diagnóstico. Las cifras muestran que, en todas las regiones del país, la mayor proporción del gasto en salud se destina a la realización de estudios diagnóstico, siendo el Estado de México donde el gasto en este rubro es superior, en tanto que el Centro y la Península del país son las regiones que presentan las menores proporciones. En el resto de las zonas, este gasto absorbe prácticamente la tercera parte de los recursos destinados a la salud por los mexicanos.
El pago de medicamentos es el segundo rubro que consume mayor cantidad, y es en las regiones de la Frontera y Pacífico-Sur donde se destina más dinero a este respecto, mientras que las regiones del Centro y Centro-Norte aplican menores recursos para ello. El gasto destinado en este rubro dentro de las demás regiones representa una quinta parte del desembolso en salud. Cabe recordar que la oferta principal del gobierno federal en materia sanitaria fue el acceso a medicamentos gratuitos pero la austeridad en el sector, el cambio en el sistema de abasto y los desarticulados servicios, protocolos y sistemas de información no han logrado cumplir esta promesa. Por el contrario, aunado a un impacto económico adverso reflejado en la reducción o pérdida de ingresos, el acceso a medicinas se ha hecho cada vez más complicado para gran parte de los mexicanos.
Los rubros a los cuales se les destina menor cantidad de recursos son atención y traslado, aunque dentro de ellos se encuentran dinámicas muy interesantes. Por ejemplo, en el Estado de México prácticamente se gasta lo mismo en acceder a la atención que trasladarse al lugar donde se recibe. En cambio, en regiones como el Centro, Pacífico-Norte, Centro-Norte o Pacífico-Norte el gasto en atención duplica al destinado para el traslado, y en regiones como la Ciudad de México y Pacífico-Sur el desembolso en atención triplica al realizado para traslado. En cualquiera de los casos, las consultas médicas y el transporte hacia las mismas representan una décima parte del gasto destinado a la salud.
Si bien los datos no muestran a detalle la realidad de cada entidad federativa, son valiosos para la toma de decisiones en el ámbito de la salud. La política pública en materia sanitaria siempre ha sido dictada por el gobierno federal, especialmente aquellas diseñadas para atender a la población sin seguridad social. Aunque existían transferencias con el Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) y mediante el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), estas eran condicionadas al cumplimiento de requisitos establecidos desde el ámbito federal. Con la aparición del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), el poco margen que tenían las entidades federativas para intervenir en la salud fue aún más acotado. La apuesta esencial de dicho instituto era implementar un esquema centralizado en el gobierno federal, con el objetivo de financiar y operar la infraestructura médica existente en las entidades federativas, desaparecer las transferencias que existían con el Seguro Popular y concentrar los recursos otorgados vía el FASSA. La creación del organismo público descentralizado IMSS-Bienestar mantendrá esta situación, pues realizará las mismas funciones que el Insabi pero ahora bajo la rectoría del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
A pesar de que la Constitución indica en su artículo cuarto que el establecimiento de las modalidades para el acceso a los servicios de salud es una facultad concurrente entre Federación y entidades federativas, estas últimas han perdido capacidades para incidir en asegurar el derecho a la protección de la salud. Si bien en materia de salud una política de carácter nacional permite homologar criterios y establecer lineamientos iguales para todo el territorio, pierde elementos cruciales inherentes a cada contexto. Por ello es crucial crear estrategias sectorizadas, incluso por regiones, para aumentar la efectividad de una política, en este caso la encargada de contribuir a reducir el gasto en salud.
La información revelada por la Ensanut es una buena provocación para que, tanto el gobierno federal como los gobiernos locales, identifiquen puntos medulares para disminuir el desembolso que hacen los mexicanos, especialmente en los relacionados con la compra de medicamentos y la realización de estudios diagnóstico. El aumento de la demanda por servicios de salud debe ser proporcional a la oferta de servicios suficientes y de calidad, para lo cual es indispensable focalizar esfuerzos que atiendan las diferencias que se dan no solo entre el sector público y el privado sino también entre las distintas entidades federativas.
Luis Javier Cortés Adame
Licenciado en Ciencia Política por la UAM y maestro en Admistración y Políticas Públicas por el CIDE